Zakażenia Mikrobiologiczne - Konsekwencje
| Konsekwencje dla pacjenta Zakażenia szpitalne występują na całym świecie i dotykają zarówno rozwinięte jak i ubogie państwa. Zakażenia szpitalne są jedną z głównych przyczyn zgonów i zwiększają wskaźniki zachorowalności wśród hospitalizowanych pacjentów. Są one przyczyną dużych kosztów zarówno dla pacjenta jak i dla służby zdrowia. Szeroko zakrojone badania przeprowadzone pod auspicjami WHO w 55 szpitalach na terenie 14 krajów objęły 4 regiony działania WHO (Europa, kraje wschodniego basenu morza Śródziemnego, południowo-wschodnia Azja i rejon zachodniego Pacyfiku). Wyniki badań potwierdziły, że zakażenia szpitalne występowały u 8,7% hospitalizowanych pacjentów. W każdym momencie ponad 1,4 miliona ludzi na całym świecie cierpi z powodu komplikacji wskutek zakażeń szpitalnych 18 . Największą częstość występowania zakażeń szpitalnych odnotowano w szpitalach w krajach wschodniego basenu morza Śródziemnego i Azji południowo-wschodniej (odpowiednio 11,8% i 10,0%), w porównaniu z 7,7 i 9,0% w Europie i krajach zachodniego Pacyfiku 19 . Występujące najczęściej zakażenia szpitalne obejmowały rany chirurgiczne, zakażenia dróg moczowych oraz dolnego przewodu oddechowego. |
Badania WHO oraz inne badania wykazały także, że największe rozpowszechnienie zakażeń szpitalnych występuje na oddziałach intensywnej opieki medycznej oraz na oddziałach chirurgii i ortopedii ostrej. Wskaźniki infekcji są wyższe wśród pacjentów o podwyższonej wrażliwości spowodowanej wiekiem, chorobą lub chemioterapią 3 .
|
 |  |  | ||
| Rys. 9: Lokalne zakażenie w miejscu wprowadzenia cewnika | Rys. 10: Wybroczyna, skórny objaw sepsy | Rys. 11: Wstrząs septyczny |
| We wszystkich przypadkach konieczna będzie dodatkowa diagnostyka i leczenie, co prowadzi do dyskomfortu, stresu i potencjalnych efektów ubocznych i bólu dla pacjenta. W niektórych sytuacjach dojść może do blokady i obniżenia jakości życia. W konsekwencji w/w zdarzeń może dojść do wydłużenia czasu pobytu w szpitalu. Jedno z badań 12 wykazało, że całkowite wydłużenie okresu hospitalizacji dla pacjentów cierpiących na infekcje ran chirurgicznych wyniósł 8 , 2 dnia, wahając się od 3 dni dla pacjentów „ginekologicznych”, do 9,9 dni w przypadku chirurgii ogólnej i 19,8 dni dla ortopedii. W badaniu EPIC II dot. rozpowszechnienia zakażeń wśród pacjentów chorych krytycznie prowadzonych w dniu 8.maja 2007, oceniano wpływ odporności na metycylinę na przeżywalność pacjentów zakażonych Staphylococcus aureus. W dniu badania 7.087 (51%) spośród całej grupy 13.796 uznano za zakażonych. W grupie tej było 494 pacjentów z infekcjami MRSA i 505 pacjentów z infekcjami MSSA (wrażliwy na metycylinę Staphylococcus aureus). Wskaźniki śmiertelności ICU wyniosły odpowiednio 29,1% i 20,5% (P<0,01), a odpowiednie wskaźniki śmiertelności szpitalnej 36,4% i 27,0% (P<0,01). Analiza wielowymiarowa śmiertelności szpitalnej dla zakażeń MRSA wykazała skorygowany OR* na poziomie 1,46 (95% CI 1,03-2,06) (P=0,03). *Wskaźnik Odds’a | Wśród pacjentów ICU zakażenia MRSA są niezależnie związane z prawie 50%-owo wyższym prawdopodobieństwem zgonu w szpitalu, w porównaniu z infekcjami MSSA. Inni badacze ustalili, że wskaźnik śmiertelności w przypadku zakażeń układu krwionośnego wynosi 10-25%, a w przypadku wstrząsu septycznego jest nawet wyższy i wynosi 40-60% 23 . Podsumowując stwierdzić można, że infekcje szpitalne są jedną z głównych przyczyn zgonów 24 . | |
| Konsekwencje ekonomiczne Wpływ zakażeń szpitalnych Uslusoy et al. 17 analizował co roku ponad dwa miliony przypadków infekcji szpitalnych (5,7 zakażeń na 100 przyjęć do szpitala), ze średnim kosztem 13.973 USD. Badacze uznali, że w przypadku MRSA koszty mogą wzrosnąć nawet do 35.367 USD. Do zakażeń szpitalnych dochodzi u ponad dwóch milionów hospitalizowanych rocznie 25 . Koszty ekonomiczne infekcji szpitalnych są znaczące 26 , 16 . Znaczący wpływ na koszty ma wydłużenie czasu pobytu w szpitalu pacjentów zakażonych 6 , 27 , 13 . Dodatkowo, zwiększona zachorowalność i zwiększony koszt leczenia każdego pacjenta, który przeżył zakażenie, to około 40.000 USD 27 , 28 . W swoich badaniach dot. skutków infekcji odcewnikowych u krytycznie chorych pacjentów Rello et al. 29 wykazał, że wśród pacjentów, którzy przeżyli, okres pobytu w szpitalu był dłuższy o 19,6 dni. Ten dodatkowy koszt na poziomie 3.124 EUR na każdy przypadek odcewnikowego zakażenia uwzględniał wyłącznie dodatkowe dni hospitalizacji, bez uwzględniania wydatków związanych z diagnostyką i leczeniem. Vandijk et al. 30 analizował dzienny koszt terapii przeciwbakteryjnej u pacjentów ICU z zakażeniem krwi. Średni całkowity koszt takiej terapii wyniósł 114,25 EUR na pacjenta. W związku z tym, że średni czas trwania terapii przeciwbakteryjnej u pacjentów zakażonych wahał się od 7 do 14 dni, łączny koszt terapii w przeliczeniu na pacjenta wahał się od 800 do 1.000 EUR. W szczególnych przypadkach zakażeń wywołanych przez bakterie odporne na stosowanie powszechnie antybiotyki stwierdzono, że potencjalny dodatkowy koszt wynieść może 8.480 USD / pacjenta (około 5.000 EUR) 31 . | Systematyczny przegląd literatury opublikowanej w latach 1990-2000 dokonano pod kątem następujących średnich przypisanych kosztów (koszty skalkulowano dla grupy kontrolnej, uwzględniając wyłącznie koszty bezpośrednio związane z zakażeniami szpitalnymi) dla szpitala, w kontekście infekcji szpitalnych (patrz Rysunek 12): Przeciętne zakażenie szpitalne, średni koszt = 13.973 USD Zakażenie krwi, średni koszt = 36.441 USD Zakażenia wywołane odpornym na metycylinę Staphylococcus aureus (MSRA), średni koszt = 35.367 USD Zakażenie miejsca wykonania zabiegu, średni koszt = 25.546 USD Zapalenie płuc, średni koszt = 9.969 USD Dla niżej wymienionych rodzajów zakażeń nie prowadzono żadnych badań w celu ustalenia kosztów przypisanych, ale koszty leczenia są znane (patrz Rysunek 13): Zakażenie dróg moczowych, średni koszt = 1.008 USD Wirus Varicella zoster, średni koszt = 27.377 USD Tuberkuloza, średni koszt = 61.446 USD Odra, średni koszt = 41.087 USD | |
| Jeszcze przed przeglądem literaturowym Roberts et al. 33 opracował model ekonomiczny w oparciu o grupę pacjentów szpitala uniwersyteckiego w Rush. W modelu tym badano ciężkość choroby na oddziale intensywnej opieki w celu obliczenia średniego kosztu przypisanego dla przeciętnego zakażenia szpitalnego. Koszt ustalono na poziomie 15.275 USD 28 . W innym, przeprowadzonym ostatnio badaniu, wykorzystano dane krajowe oraz metodę badania porównawczego przypadków do kontroli DRG, płci, rasy, wieku i współwystępowania. W efekcie ustalono, że przeciętny dodatkowy koszt przypisany do krajowego wskaźnika „wybrane infekcje nabyte w trakcie świadczenia usług medycznych” wyniósł 38.656 USD 29 . Koszty związane z zakażeniami szpitalnymi mogą łatwo dojść do milionów dolarów 34. Przedłużony czas pobytu w szpitalu zwiększa nie tylko koszty bezpośrednie przeliczane na pacjentów lub płatników, ale także koszty pośrednie, związane z nieobecnością w pracy. Na wysokość kosztu wpływ ma także konieczność izolowania i wykorzystania dodatkowego laboratorium i badań diagnostycznych. | Zakażenia szpitalne przyczyniają się do nierównowagi między alokacją zasobów w kontekście pierwotnej i wtórnej opieki zdrowotnej, poprzez rozrzedzanie trudno dostępnych funduszy koniecznych do radzenia sobie w sytuacji, której potencjalnie można by uniknąć. W dniu 1.października 2008 roku Ośrodki Opieki Medycznej i Usług Medycznych (CMS) podjęły decyzję o wstrzymaniu finansowania szpitali w zakresie procedur związanych z „możliwymi do uniknięcia komplikacjami” – czyli procedur związanych z błędami medycznymi lub niewłaściwą opieką medyczną, których przy rozsądnym postępowaniu można by uniknąć 35. | |
 Rys. 12: Koszty spowodowane zakażeniami, poparte badaniami |
|  Rys. 13: Koszty spowodowane zakażeniami, nie potwierdzone |
| Koszty dla Placówek Służby Zdrowia związane z ryzykiem Nawet przypadki zanieczyszczenia mikrobiologicznego nie kończące się zgonem wymagają przeprowadzenia dodatkowej diagnostyki (np. posiewy krwi, badani laboratoryjne, zdjęcia rtg) oraz leczenia (np. antybiotyki, katecholaminy), jak również wydłużenia czasu pobytu w placówce i zwiększenia średniego dziennego kosztu [36,37,38] planowanej terapii. poniższa tabela ilustruje wyniki takiej kalkulacji dla przykładowych komplikacji. Pacjenci cierpiący na poważne zakażenia i sepsę są zwykle leczeni na oddziałach intensywnej opieki medycznej (ICU), gdzie zapewnić można ścisły monitoring i intensywną opiekę medyczną przez kompetentny zespół dysponujący odpowiednim wyposażeniem. Koszty personelu stanowią od 40 do ponad 60% łącznego budżetu ICU. Z uwagi na wysoki udział kosztów stałych związanych z terapią na ICU, łączny koszt hospitalizacji na oddziale ICU w większości zależy od czasu pobytu pacjenta na oddziale (ICU-LOS). Średni łączny koszt dziennego pobytu na ICU szacuje się na około 1.200 EUR w krajach o wysoko rozwiniętym poziomie opieki medycznej (w oparciu o różne badania przeprowadzone pomiędzy 1989 i 2001 rokiem i po przekonwertowaniu wg kursów walut w roku 2003). | Pacjenci ci wymagają wydłużenia ICU-LOC, co skutkuje wzrostem kosztów leczenia w porównaniu z innymi pacjentami przebywającymi na ICU. Przeprowadzone w USA badania dot. kosztów chorób skupiające się na bezpośrednich kosztach dla jednego pacjenta chorego na sepsę ustaliły, że koszt ten wynosi ok. 34.000 EUR. Badania europejskie podają niższe koszty, wahające się od 23.000 do 29.000 EUR. Koszty bezpośrednie, stanowią zaledwie 20-30% kosztów leczenia ciężkiej sepsy. Koszty pośrednie związane z taką terapią wynoszą 70-80% i wiążą się w większości z obniżeniem produkcyjności wskutek zwiększonej śmiertelności [39]. |
Koszty najpowszechniej występujących infekcji związanych z sektorem opieki medycznej w USA*
*Dane udostępnione przez Cosgrove SE & Perencevich EN za zgodą Lippincott Williams & Witkins.
| Schemat kosztów dot. zakażeń szpitalnych 40 | Podsumowanie | ||||||||
| Zapobieganie przypadkom zanieczyszczenia wyrobów medycznych oraz roztworów do infuzji, czyli zapobieganie poważnym zakażeniom i sepsie to aktywności o najwyższym znaczeniu w szpitalach. Działania takie mogą prowadzić do znaczących oszczędności po stronie świadczeniodawców. W przypadku ciężkiej sepsy wymagającej leczenia na ICU, szpital może zaoszczędzić do 56.670 EUR na jednym pacjencie. |
Rys. 14: Szacunkowa ilustracja możliwych kosztów dodatkowych jako konsekwencji komplikacji spowodowanych zanieczyszczeniem mikrobiologicznym. Poziomy ciężkości podano w celu ułatwienia przypisania każdego typu komplikacji to kalkulacji kosztowej 35 ,36 ,37 .